(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

1. Inhalt der Regelung

Die Vorschrift regelt die Voraussetzungen, unter denen ein Versicherter ausnahmsweise von der gesetzlichen Krankenversicherung die Erstattung von Kosten verlangen kann.

Die Regelung ist notwendig, da im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich das Sachleistungsprinzip gilt. Das heißt die Krankenkasse stellt den Versicherten alle gesetzlich vorgesehenen Leistungen als Sach- oder Dienstleistung (zum Beispiel Arzneimittel, Hilfsmittel, ärztliche Leistungen) zur Verfügung und die Leistungserbringer (Arzt, Apotheker, und so weiter) rechnen die von ihnen erbrachten Leistungen gegenüber der Krankenkasse ab. So ist es in § 2 SGB V definiert.

Kostenerstattung bedeutet dagegen, dass der Erbringer einer medizinischen Sach- oder Dienstleistung einen direkten Vergütungsanspruch gegenüber dem Versicherten erwirbt und die erbrachte Leistung dem Versicherten in Rechnung stellt, während sich der Versicherte von seiner Krankenkasse die Kosten im Nachhinein erstatten lässt. Dies ist charakteristisch für die private Krankenversicherung.

2. Sachleistungsprinzip, § 13 Abs. 1 SGB V

§ 13 Abs. 1 SGB V wiederholt und bekräftigt das bereits erwähnte Sachleistungsprinzip, indem eine Kostenerstattung nur in den gesetzlich definierten Fällen zugelassen wird.

3. Das Recht zur Wahl von Kostenerstattung, § 13 Abs. 2 SGB V

3.1. Ausübung des Wahlrechts

§ 13 Abs. 2 SGB V gibt den gesetzlich Versicherten das Recht, anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung zu wählen.

Das Wahlrecht steht jedem Versicherten zu. Familienversicherte können unabhängig vom Hauptversicherten, von dem sie ihren Versichertenstatus ableiten, entscheiden.

Das Wahlrecht ist gegenüber der Krankenkasse, bei welcher der Versicherte versichert ist, vor Inanspruchnahme der Leistung auszuüben. Die Erklärung des Wahlrechts wird wirksam, wenn diese der Krankenkasse zugegangen ist; ohne Nachweis des Zugangs kann keine Kostenerstattung verlangt werden.

Das Verfahren der Kostenerstattung ist in einer Satzung der Krankenkasse zu regeln. Die Satzung kann insofern Vorschriften zur Form der Erklärung (zum Beispiel Textform), zum Zeitpunkt der Durchführung der Kostenerstattung (zum Beispiel ab Ersten des Folgemonats), zu möglichen Abschlägen vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten sowie bei Arzneimitteln zu Abschlägen für entgangene Rabatte oder für Mehrkosten, zur Art und Weise der Geltendmachung der Kostenerstattung, des Nachweises der entstandenen Kosten und so weiter beinhalten.

Der Versicherte ist an seine Erklärung ein Vierteljahr gebunden.

Die Wahl von Kostenerstattung für einen einzelnen Fall ist nicht möglich.

Zulässig ist es jedoch, die Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen (das sind Leistungen, die von einem Leistungserbringer veranlasst sind, zum Beispiel von einem Arzt verordnete Medikamente) zu beschränken.

3.2. Beratung der Versicherten

In § 13 Abs. 2 S. 3 SGB V hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass die Leistungserbringer die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren haben, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Diese Vorschrift ergänzt die allgemeine Aufklärungspflicht, wie sie in § 630 c Abs. 3 BGB formuliert ist: Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren, § 630 c Abs. 3 S. 1 BGB. Eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Arztes ergibt sich beispielsweise auch aus § 12 MBO-Ä (Musterberufsordnung Ärzte). Diese Verpflichtung zur Aufklärung beruht auf der Annahme eines Wissensvorsprungs des Leistungserbringers („Herrschaftswissen“). Gerade im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung kennt der Leistungserbringer die Modalitäten der Vergütung, während dem Patienten regelmäßig derartiges Wissen fehlt. Verstößt der Leistungserbringer gegen die wirtschaftliche Aufklärungspflicht, kann ein Schadenersatzanspruch des Patienten bestehen, mit dem gegen den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers aufgerechnet werden kann.

Eine besondere Beratungspflicht der Krankenkasse ist nicht vorgesehen. Es gelten die allgemeinen sozialrechtlichen Vorschriften über Aufklärung (§ 13 SGB I), Beratung (§ 14 SGB I) und Auskunft (§ 15 SGB I).

3.3. Art, Inhalt und Umfang des Rechtes

Auch wenn Kostenerstattung gewählt wurde, können grundsätzlich nur solche Leistungen in Anspruch genommen werden, die auch als Sach- und Dienstleistung von der Krankenkasse zu erbringen wären, andernfalls trägt der Versicherte die Kosten endgültig selbst. Dies bedeutet auch, dass sich der Versicherte nur an die zugelassenen Leistungserbringer wenden darf. Dies sind die im Vierten Kapitel des SGB V Genannten, wie zugelassene Ärzte, zugelassene Zahnärzte, zugelassene Psychotherapeuten, zugelassene Krankenhäuser, zugelassene Apotheker, zugelassene Heilmittelerbringer (zum Beispiel Physiotherapeut, Ergotherapeut), zugelassene Hilfsmittelerbringer (zum Beispiel Hörgeräteakustiker) und Sonstige (zum Beispiel Haushaltshilfe). Zugelassen bedeutet, dass sich zum Beispiel ein Arzt im Arztregister eintragen lässt und diesem dann auf seinen Antrag hin die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gestattet wird. Das Arztregister wird bei der kassenärztlichen Vereinigung des jeweiligen Bundeslandes geführt, bei welcher auch die Zulassungsausschüsse angesiedelt sind.

Nicht zugelassene Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

Eine Kostenerstattung ist ausgeschlossen, wenn ein Arzt in Anspruch genommen wird, der in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat (kollektiver Verzicht auf die Zulassung, § 95 b SGB V).

Der Anspruch auf Erstattung ist begrenzt, und zwar auf den Betrag, den die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Sind die tatsächlichen Kosten geringer, werden diese erstattet; dies wird in der Regel jedoch nicht der Fall sein. Im Rahmen des gesetzlichen Sachleistungsprinzips richtet sich zum Beispiel der Vergütungsanspruch des Vertragsarztes nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Wählt der Versicherte jedoch Kostenerstattung, tritt er dem Leistungserbringer als Privatpatient gegenüber. Die Abrechnung erfolgt hier auf privatrechtlicher Grundlage, wofür im Bereich der ärztlichen Leistungen die Gebührenordnung der Ärzte (GoÄ) gilt. Die Gebühren aufgrund der GOÄ (Privatpatient) sind regelmäßig höher als die Gebühren nach dem EBM (Kassenpatient). Folge davon ist, dass der Versicherte nicht sämtliche Kosten von der Krankenkasse erstattet erhält, sondern einen beträchtlichen Anteil selbst tragen muss.

4. Kostenerstattung bei unaufschiebbarer sowie zu Unrecht abgelehnter Leistung, § 13 Abs. 3 SGB V

4.1. Grundlagen

§ 13 Abs. 3 SGB V gewährt dem Versicherten einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

In den beiden genannten Fällen (nicht rechtzeitige Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung beziehungsweise rechtswidrige Ablehnung einer Leistung) kommt ein Versagen des grundsätzlich geltenden Sachleistungsprinzips zum Ausdruck („Systemversagen“). In diesen Fällen soll es möglich sein, dass sich der Versicherte die benötigte Leistung selbst beschafft und die Krankenkasse die hierfür aufgewendeten Kosten dem Versicherten erstattet.

Versicherter und Leistungserbringer bewegen sich hier bewusst außerhalb des Sachleistungsprinzips. Der Versicherte nimmt eine Leistung als Privatpatient in Anspruch und der Leistungserbringer rechnet auf der Grundlage eines privatrechtlichen Vertrages ab.

4.2. Unaufschiebbare Leistung

Regelmäßig muss der Versicherte seine Krankenkasse kontaktieren und dieser die Möglichkeit einräumen, die begehrte Leistung zu erbringen.

Ausnahmsweise ist eine nicht erfolgte Kontaktierung der Krankenkasse unschädlich, „wenn es dem Versicherten – aus medizinischen oder anderen Gründen – nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten.“1

Dies betrifft Notfälle im Sinne von § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V, die einer sofortigen Behandlung bedürfen. § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V bestimmt: Andere (als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene) Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden.

Achtung: Tatsächliche Notfälle unterfallen nicht § 13 Abs. 3 SGB V; hier rechnet der Leistungserbringer mit der Kassenärztlichen Vereinigung beziehungsweise der Krankenkasse ab; es handelt sich um eine Sachleistung der Krankenkasse; ein „echter“ Notfall liegt vor, „wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung – sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen – fehlt, also ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss “2

In Einzelfällen können über § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V hinausgehende, andere zwingende Gründe eine Nicht-Einschaltung der Krankenkasse rechtfertigen.

Unaufschiebbar wird eine – zunächst nicht eilbedürftige – Behandlung dann, „wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muß, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann.“3

Das bedeutet, dem Versicherten darf ein weiteres Zuwarten nicht mehr möglich oder nicht mehr zumutbar sein, weil andernfalls ein Behandlungserfolg nicht mehr realisiert werden kann, oder die Intensität der Schmerzen machen ein weiteres Warten unzumutbar.

4.3. Zu Unrecht abgelehnte Leistung

Zu Unrecht abgelehnt ist eine Leistung, wenn die Krankenkasse dem Leistungsantrag hätte stattgeben müssen.

Zwingend erforderlich muss sich der Versicherte an seine Krankenkasse wenden und deren Entscheidung zu der begehrten Leistung abwarten, denn zwischen rechtswidriger Ablehnung durch die Krankenkasse und der Kostenbelastung des Versicherten muss ein ursächlicher Zusammenhang bestehen.4

Der Versicherte darf sich die begehrte Leistung dann selbst beschaffen, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller die Ablehnung des Leistungsantrags durch einen Ablehnungsbescheid bekannt gegeben hat; den Ausgang eines Widerspruchsverfahrens muss der Versicherte dagegen nicht abwarten.5

4.4. Notwendigkeit der Leistung

Die selbstbeschaffte Leistung muss notwendig sein. Die Notwendigkeit nimmt Bezug auf § 12 SGBV und das darin verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot. § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V bestimmt: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Notwendig heißt: Die Leistung muss geeignet sein, um das Behandlungsziel zu erreichen. Die Leistung darf aber auch nicht darüber hinausgehen, also mehr als das Notwendige gewähren.

4.5. Umfang des Erstattungsanspruchs

Zu erstatten sind die Kosten in der tatsächlich entstandenen Höhe. Im Rahmen des Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ist der Erstattungsanspruch nicht auf den Betrag begrenzt, den die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, wie im Fall des vom Versicherten frei gewählten Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 2 SGBV.

Allerdings kann die Erstattung von Kosten nur für solche selbst beschafften Leistungen erfolgen, die die Krankenkasse als Sachleistung zu erbringen gehabt hätte. Die selbst beschaffte Leistung muss also zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, § 2 SGB V, und der Versicherte muss einen Anspruch darauf haben. Außerhalb des Leistungskatalogs nach § 2 SGB V besteht kein Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung.

Der Versicherte ist jedoch bei der Selbstbeschaffung nicht auf zugelassene Leistungserbringer beschränkt; er muss sich lediglich eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems.6

4.6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Haben sich Versicherte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation selbst beschafft, gelten die Regelungen des § 18 Abs. 6 SGB IX, welcher bestimmt:

Konnte der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Leistungsberechtigten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese vom Rehabilitationsträger in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch auf Erstattung richtet sich gegen den Rehabilitationsträger, der zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung über den Antrag entschieden hat. Lag zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch keine Entscheidung vor, richtet sich der Anspruch gegen den leistenden Rehabilitationsträger.

Die Unterscheidung, ob die begehrte Leistung der Krankenbehandlung dient oder der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen ist, kommt vor allem bei der Kostenerstattung aufgrund einer Genehmigungsfiktion (§13 Abs. 3a SGB V) Bedeutung zu. Daher wird unter diesem Punkt auf die Abgrenzung von Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation eingegangen werden.

4.7. Psychotherapie

Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, wenn der Psychotherapeut die Approbation als Psychotherapeut sowie eine spezifische Qualifikation im Bereich der Vertragspsychotherapie (also eine Weiterbildung in einem anerkannten Richtlinienverfahren) aufweist.

4.8. Zusammenfassung – Checkliste

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt nach allem voraus:

1. nicht rechtzeitige Erbringung einer Dienst- oder Sachleistung beziehungsweise rechtswidrige Ablehnung einer Dienst- oder Sachleistung durch die Krankenkasse
2. Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten
3. kausaler Zusammenhang zwischen Nichterbringung/Ablehnung und Selbstbeschaffung
4. Notwendigkeit der selbstbeschafften Leistungen
5. Kostenbelastung des Versicherten infolge der Selbstbeschaffung

4.9. Fallbeispiele

4.9.1. Unaufschiebbare Leistung

Fallbeispiel 1 (Protonentherapie)

• Patient P leidet unter einem Nierentumor, der Metastasen gebildet hat. P unterzieht sich mehreren umfangreichen Operationen.
• Im Rahmen einer Nachsorgeuntersuchung werden bei P progrediente Lebermetastasen gefunden.
• Der Gesundheitszustand des P hat sich aufgrund dessen bereits massiv verschlechtert. Eine Operation kommt nicht in Betracht.
• P beantragt bei seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine Protonentherapie; hierfür übersendet er der Krankenkasse einen Kostenvoranschlag der Klinik K.
• Unmittelbar danach lässt sich P in der Klinik K mittels der Protonentherapie behandeln.

Ergebnis:

• Der Gesundheitszustand des P hat sich so weit verschlechtert, dass ein weiteres Zuwarten nicht mehr möglich ist, ohne den Erfolg der Behandlung mit der Protonentherapie zu gefährden.
• Im Fall des P liegt auch eine Indikation für eine Protonentherapie vor. Die Protonentherapie gehört daher im Fall des P zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und wäre von der Krankenkasse als Sachleistung zu gewähren.7

Fallbeispiel 2 (Notfall)

• Patientin P leidet unter einer schweren Depression. Sie berichtet davon, dass sie seit Tagen keinen Sinn mehr in ihrem Leben sieht; sie äußert konkrete Suizidgedanken und hat auch bereits einen Plan entworfen. P wirkt hoffnungslos und hat sich schon zurückgezogen.
• Außer der nicht zugelassene Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FA ist niemand erreichbar.

Ergebnis:

• Die Inanspruchnahme von FA erfolgt im Rahmen einer Notfallbehandlung, § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V. FA hat einen Anspruch gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung, nicht jedoch gegenüber P.
• Ein Fall der Kostenerstattung liegt hier nicht vor; es handelt sich vielmehr um eine Sachleistung der Krankenkasse.
• Weitergehende Ansprüche, zum Beispiel auf eine Psychotherapie bei FA, können aus diesem Sachverhalt nicht hergeleitet werden.

Fallbeispiel 3 (außervertragliche Psychotherapie)

• Patientin P leidet unter einer rezidivierenden depressiven Störung mittelgradiger Episode sowie unter Agoraphobie, was sich in schweren Schlafstörungen, wiederauftretenden agoraphobischen Ängsten sowie gedrückter Stimmung äußert. Es droht eine depressive Dekompensation mit längerer schwerer Symptomatik wie bereits 5 Jahre und 10 Jahre zuvor.
• Einen kurzfristigen Behandlungsbeginn hält die sie behandelnde Ärztin für notwendig, was in einer schriftlichen Notwendigkeitsbescheinigung bestätigt wird.
• Ohne zeitnahe Therapie besteht die Gefahr einer langanhaltenden Arbeitsunfähigkeit und einer wesentlichen Verschlimmerung der Symptome.
• Eine psychotherapeutische Sprechstunde nimmt P in Anspruch; hier wird die ärztliche Einschätzung bestätigt; ein Therapieplatz kann jedoch nicht angeboten werden.
• P kontaktiert 12 zugelassene Psychotherapeuten, wovon neun keinen freien Platz haben und drei nicht antworten.
• Daraufhin beantragt P bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine außervertragliche Psychotherapie bei der nicht zugelassenen Psychotherapeutin T. T hat die Approbation (Berufserlaubnis zur Ausübung von Psychotherapie) sowie eine Qualifikation in einem anerkannten Richtlinienverfahren und ist im Arztregister eingetragen.
• Die Krankenkasse K lehnt den Antrag ab, gleichzeitig nennt sie neun zugelassene Psychotherapeuten, bei denen die P demnächst eine Psychotherapie beginnen könne.
• P kontaktiert die von der K genannten Psychotherapeuten; ein Teil der genannten Psychotherapeuten kann P keinen Therapieplatz anbieten, bei dem anderen Teil ist die Wartezeit unzumutbar lang.
• P beginnt schließlich die Psychotherapie bei T im gesetzlichen, für Kassenpatienten vorgesehenen Umfang sowie der von der Krankenkasse zu gewährenden Art und Weise (4 probatorische Sitzungen, 2x 12 Stunden Verhaltenstherapie).

Ergebnis:

• P hat Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die außervertragliche Psychotherapie bei T.
• Es geht um einen Fall der unaufschiebbaren Leistung, da eine psychotherapeutische Behandlung unbestritten zu gewähren war, fraglich war nur wann.
• Die psychotherapeutische Behandlung ist hier dringend erforderlich (Vermeidung einer psychischen Dekompensation und Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit); zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ist sie nicht länger aufschiebbar.
• Eine Psychotherapie durch einen zugelassenen Leistungserbringer kann die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbringen. Eine konkrete zeitliche Perspektive hat sich weder bei den von der P selbst gesuchten zugelassenen Therapeuten noch bei den von der K genannten und kontaktierten Therapeuten ergeben.
• Die in Anspruch genommene Psychotherapie gehört zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung; K hätte diese genauso als Sachleistung erbringen müssen.8

Der Fall zeigt, dass es auf die individuellen Umstände ankommt. Es gibt keine allgemeine Regel, wann eine Psychotherapie unaufschiebbar ist und nicht rechtzeitig erbracht wird, wann ein weiteres Zuwarten nicht mehr zumutbar ist.
Teilweise wird für die Zumutbarkeit auf § 75 SGB V abgestellt. § 75 SGB V regelt den Sicherstellungsauftrag, unter anderem die Wartezeit auf einen Behandlungstermin (diese darf vier Wochen nicht überschreiten). Dies allein genügt jedoch nicht. Immer ist Eigeninitiative erforderlich sowie eine umfassende Kommunikation mit der Krankenkasse.
Letztendlich obliegt dem Patienten und Antragsteller der Nachweis, dass in seinem Fall eine Versorgungslücke besteht.

4.9.2. Zu Unrecht abgelehnte Leistung

Fallbeispiel 4 (Elektromobil)

• Die 42-jährige Patientin P leidet an einer links- und beinbetonten Tetraspastik (spastische Lähmung aller vier Extremitäten). Die Krankenkasse hat P mit einem Aktivrollstuhl und einem Elektrorollstuhl versorgt. Im Rahmen der Krankengymnastik hat P seit ihrem 16. Lebensjahr ein Behindertendreirad genutzt; dieses Dreirad ist nun aber funktionsuntauglich geworden.
• P beantragt bei ihrer Krankenkasse die erneute Versorgung mit einem Behindertendreirad. Dem Antrag fügt sie einen Kostenvoranschlag bei sowie eine Bescheinigung der sie behandelnden Ärztin, in der ausgeführt ist, dass der Erhalt der Gehfähigkeit von P nur durch ein intensives Training sichergestellt werden könne; das Dreirad diene der Regulation des Muskeltonus, was Schmerzen reduziere und die Beweglichkeit erhalte.
• Die Krankenkasse lehnt den Antrag der P ab. Danach beschafft sich P das Dreirad selbst und fordert Erstattung der aufgewendeten Kosten.

Ergebnis:

• Die Krankenkasse hat die Versorgung mit dem Therapiedreirad zu Unrecht abgelehnt.
• Das Therapiedreirad dient hier der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung. Es wird im Rahmen der Krankenbehandlung eingesetzt, um zu deren Erfolg beizutragen; es ist Teil des ärztlich verantworteten Therapieplanes.
• Die Versorgung mit dem Therapiedreirad ist auch erforderlich; ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen stehen nicht zur Verfügung.
• Die Kosten der Anschaffung durch P beruhen auf der Ablehnung durch die Krankenkasse.
• Da das Therapiedreirad einen Gebrauchsgegenstand ersetzt, muss P einen Eigenanteil für ersparte Aufwendungen selbst aufbringen.9

Abwandlung zu Fallbeispiel 4 (Elektromobil)

• Noch bevor die Krankenkasse den Antrag ablehnt, beschafft P das Therapiedreirad selbst.

Ergebnis:

• Die von P aufgewendeten Kosten beruhen hier nicht auf der Ablehnung der Krankenkasse. P hat das Therapiedreirad vor der Entscheidung der Krankenkasse angeschafft.
• Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung.

5. Kostenerstattung bei Genehmigungsfiktion, § 13 Abs. 3a SGB V

5.1. Grundlagen

§ 13 Abs. 3a SGB V gibt dem Versicherten das Recht, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen und Erstattung der Kosten hierfür zu verlangen, wenn die Krankenkasse einen Antrag grundlos nicht zeitnah bearbeitet. Die Vorschrift dient insofern der Beschleunigung des Verfahrens aber auch der Sanktionierung der Krankenkasse.10

Grundsätzlich hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine gutachterliche Stellungnahme (zum Beispiel des Medizinischen Dienstes) eingeholt, hat die Krankenkasse innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Diese Information soll den Antragsteller in die Lage versetzen, die genannten Fristen berechnen und überwachen zu können.

Nach § 13 Abs. 3a S. 3 SGB V soll der Medizinische Dienst innerhalb von drei Wochen gutachterlich Stellung nehmen.

Holt die Krankenkasse keine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ein, sondern führt sie ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durch, hat die Krankenkasse innerhalb von sechs (statt fünf) Wochen zu entscheiden. Der Gutachter soll innerhalb von vier (statt drei) Wochen Stellung nehmen.

Kann die Krankenkasse die genannten Fristen (3/5/6 Wochen) nicht einhalten, muss sie dies dem Antragsteller unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mitteilen. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z. B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.11

Die Krankenkasse muss die Fünf-Wochen-Frist auch dann einhalten, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung nicht in der für ihn maßgeblichen Drei-Wochen-Frist Stellung nimmt.12

5.2. Die Genehmigungsfiktion

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V.

5.2.1. Fristbeginn und Fristende

Damit kommt es entscheidend auf den Fristbeginn und das Fristende an. Dabei gilt Folgendes13:

• Die Frist beginnt mit dem Eingang des Antrages bei der Krankenkasse. Es gilt die 3-Wochen-Frist.
• Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, holt sie diese unverzüglich ein und informiert den Antragsteller (innerhalb der 3-Wochen-Frist). Es gilt nun die 5 Wochen-Frist (ggf. die 6-Wochen-Frist bei entsprechender Information über die Durchführung eines im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahrens).
• Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, teilt sie dies dem Antragsteller unter Darlegung der Gründe sowie der prognostizierten Dauer der Verhinderung (Kalendertag oder Zeitraum zur Berechnung des Fristendes) mit. Es gilt die von der Krankenkasse genannte Frist.
• Eine wiederholte begründete Mitteilung und Fristverlängerung ist möglich.
• Die Mitteilung muss bis zum Ende der Frist dem Antragsteller im Sinne von § 130 BGB zugegangen sein, das heißt der Antragsteller muss die Möglichkeit gehabt haben vom Inhalt der Mitteilung Kenntnis zu nehmen. Die Bekanntgabefiktion nach § 37 Abs. 2 SGB X gilt nur für Verwaltungsakte und ist auf die Unterrichtung nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht anwendbar.
• Die begründete Mitteilung der Krankenkasse über die Nichteinhaltung der Fristen (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V) muss schriftlich oder elektronisch erfolgen; eine nur mündliche Mitteilung genügt nicht für eine wirksame Fristverlängerung.
• Nach Ablauf der letzten begründeten Frist gilt der Antrag als genehmigt.

Demgemäß führt nicht jede Mitteilung zu einer wirksamen Fristverlängerung. In Einzelfällen kann daher streitig sein, wann die letzte begründete Fristverlängerung vorliegt und wann danach die Frist abgelaufen ist.

Beispiel:
Patientin P beantragte am 06.01.2015 bei ihrer Krankenkasse K zur Behandlung ihres Lipödems die Versorgung mit einer Liposuktion (ein operativer Eingriff, mit dem krankhaft verändertes Unterhautfettgewebe des Lipödems entfernt wird). Mit Schreiben vom 16.01.2015 informierte K die P, dass diese eine Stellungnahme des MDK einholen wolle. Am 10.02.2015 forderte K von P Behandlungsunterlagen an; die voraussichtliche Dauer der Bescheidung teilte K jedoch nicht mit. Der MDK hielt die begehrte Liposuktion in seinen Stellungnahmen vom 17.02.2015 und 16.03.2025 für nicht notwendig. Mit Bescheid vom 19.03.2015 lehnte K den Antrag der P ab.

Lösung:
Der Fristlauf begann, nachdem der Antrag am 06.01.2015 bei K eingegangen war, am 07.01.2015. Es galt die 3 Wochen-Frist, welche am 27.01.2015 ablief. Aufgrund der Information der K vom 16.01.2015 verlängerte sich die Frist bis 10.02.2015. Bis zum 10.02.2015 ging bei K weder eine begründete Mitteilung der Fristüberschreitung unter Nennung der voraussichtlichen Dauer derselben ein noch ein Bescheid. Damit galt der Antrag der P nach dem 10.02.2015 als genehmigt.14

Hinreichende Gründe liegen regelmäßig dann vor, wenn die Krankenkasse im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht auf Unterlagen und Stellungnahmen vom Versicherten oder von Dritten angewiesen ist.

5.2.2. Die Leistung

Die Genehmigungsfiktion setzt einen hinreichend bestimmten Leistungsantrag voraus. Dies ist notwendig, damit das – durch Fiktion – Zuerkannte klar erkennbar ist.

Ob die beantragte und durch Fiktion genehmigte Leistung zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehört, ist unerheblich. Auch wenn der Antragsteller keinen Sachleistungsanspruch auf die beantragte Versorgung hat, umfasst die Fiktion auch derartige Leistungen. Dies ist Ausdruck des „Strafcharakters“ der Vorschrift für die nicht zügige Bearbeitung eines Versichertenantrages durch die Krankenkasse. Zudem soll der Versicherte nicht das Risiko tragen müssen, dass die Leistung nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört und aufgrund dessen eine Kostenerstattung von der Krankenkasse im Nachhinein abgelehnt wird.

Eine Grenze findet die Fiktion in der Bösgläubigkeit des Versicherten; dazu weiter unten.

Von der Genehmigungsfiktion umfasst sind Dienst- und Sachleistungsansprüche, jedoch keine Ansprüche, die auf eine Geldleistung gerichtet sind. Zu den von einer Genehmigungsfiktion ausgeschlossenen Geldleistungen gehören zum Beispiel das Krankengeld, die gewählte sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V, die sachleistungsersetzende Kostenerstattung bei unaufschiebbarer beziehungsweise zu Unrecht abgelehnter Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V, der auf eine Geldleistung gerichtete Anspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V bei Inanspruchnahme eines Leistungserbringers in der EU. Wird zum Beispiel Krankengeld beantragt, kommt § 13 Abs. 3a SGB V nicht in Betracht; das heißt, eine nicht zügige Bearbeitung des Krankengeldantrages durch die Krankenkasse führt nicht zu einer Genehmigungsfiktion.

5.2.3. Inhalt und Dauer der Fiktion

Aus der Genehmigungsfiktion ergibt sich kein Naturalleistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.15 Der Versicherte kann also aus der Genehmigungsfiktion keinen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Medikament, der begehrten Operation und so weiter gegenüber der Krankenkasse herleiten. Die Genehmigungsfiktion erlaubt es dem Versicherten ausschließlich, sich die begehrte Leistung (sofern er gutgläubig ist – dazu weiter unten) selbst zu beschaffen und Erstattung der hierfür aufgewandten Kosten von der Krankenkasse zu verlangen. Das Bundessozialgericht hat seine andere Auffassung (die Genehmigungsfiktion begründe auch einen Anspruch auf Dienst- und Sachleistung) in der Entscheidung vom 26.05.2020, B1 KR 9/18 R ausdrücklich aufgegeben.

Die Genehmigungsfiktion stellt keinen Verwaltungsakt dar. Die Genehmigungsfiktion beendet ebenso wenig das Verwaltungsverfahren. Die Krankenkasse kann und muss weiterhin über den gestellten Antrag entscheiden.16 „Ist über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden oder hat sich der Antrag anderweitig erledigt, endet das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse.“17 Dies bedeutet: Mit der bindenden (das heißt nicht mehr angreifbaren) Entscheidung über den Antrag darf sich der Versicherte Leistungen nicht mehr selbst beschaffen und anschließend Kostenerstattung von seiner Krankenkasse verlangen.

5.3. Selbstbeschaffung und Erstattungsanspruch

Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet, § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V.

Versicherte dürfen sich also die begehrte Leistung nach Ablauf der Frist selbst beschaffen und für die hierfür aufgewandten Kosten Erstattung von der Krankenkasse verlangen. Aufgrund der eingetretenen Genehmigungsfiktion kann die Krankenkasse nicht mehr einwenden, dass die begehrte und selbst beschaffte Leistung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre.

Ebenso wenig ist der Versicherte auf zugelassene Leistungserbringer beschränkt; zudem darf er sich die Leistung auch im Ausland beschaffen.18

Ein Kostenerstattungsanspruch besteht jedoch dann nicht, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung Kenntnis beziehungsweise grob fahrlässig keine Kenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat.19
Kenntnisse im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung werden dabei nicht vorausgesetzt. Ausgeschlossen ist eine Kostenerstattung damit für Leistungen, die offensichtlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.20

Auch eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse, gegen die sich der Versicherte durch Widerspruch und anschließend Klage wehrt, führt noch nicht zur Bösgläubigkeit.21

Der Versicherte handelt jedoch dann nicht mehr gutgläubig, wenn die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse bestandskräftig beziehungsweise eine Klageabweisung durch das Gericht rechtskräftig geworden ist.22

Die nicht erfolgte beziehungsweise verspätete Bescheidung des Antrages durch die Krankenkasse muss ursächlich für die Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten sein. Daran fehlt es, wenn der Versicherte bereits vor Fristablauf auf die Beschaffung der Leistung „vorfestgelegt“ war. In diesem Fall war die Vorfestlegung ursächlich für die entstandenen Kosten, nicht jedoch die verstrichene Frist. Die Kosten werden in diesem Fall nicht erstattet.23

„Eine solche Vorfestlegung liegt vor, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der KK (Krankenkasse) ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat, wenn er also fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die KK den Antrag ablehnen sollte.“24

5.4. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 SGB IX.

Im SGB IX trifft § 18 SGB IX eine ähnliche Regelung wie § 13 Abs. 3a SGB V. Auch danach darf sich der Leistungsberechtigte eine als genehmigt geltende Leistung selbst beschaffen und Erstattung der hierfür aufgewandten Kosten vom Leistungsträger fordern. Allerdings gelten im Rahmen des SGB IX andere Fristen. So muss der Leistungsträger zum Beispiel nach § 18 Abs. 1 S. 1 SGB IX innerhalb einer Frist von 2 Monaten ab Antragseingang entscheiden. Die Differenzierung, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (SGB IX) beantragt werden oder zum Beispiel Leistungen zur Krankenbehandlung (SGB V), entscheidet daher über die Anwendung des maßgeblichen Gesetzes und damit unter anderem über die geltenden Fristen.

Die Unterscheidung kann zum Beispiel bei Hilfsmitteln wesentlich werden. Hilfsmittel unterliegen dann dem SGB V, dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie „der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung“ dienen. Dies ist dann der Fall, wenn sie im Rahmen einer medizinisch-therapeutischen Behandlung zum Einsatz kommen.25

Dagegen sind Hilfsmittel, die dem Behinderungsausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.26

Ebenso kann die Unterscheidung, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung oder eine stationäre medizinische Rehabilitation begehrt wird, ausschlaggebend sein. Vor allem bei psychischen/psychosomatischen Erkrankungen kann die Differenzierung Schwierigkeiten bereiten. Die Rechtsprechung grenzt die stationäre Krankenhausbehandlung von der stationären medizinischen Rehabilitation wie folgt ab: Kennzeichnend für eine Rehabilitation ist insbesondere, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie verfolgt werden (§ 107 Abs. 2 SGB V); während eine stationäre Krankenhausbehandlung vorliegt, wenn die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen durch jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technisches Personal erreicht werden, (§ 107 Abs. 1 SGB V).27

5.5. Zusammenfassung – Checkliste

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 a SGB V setzt nach allem voraus28:

1. einen hinreichend bestimmten Antrag des Versicherten
2. die nicht fristgerechte Entscheidung der Krankenkasse über den Leistungsantrag
3. die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung durch den Versicherten nach Fristablauf
4. dadurch beim Versicherten entstandene Kosten / Ursächlichkeit der verspäteten Entscheidung für die Leistungsbeschaffung
5. keine Kenntnis beziehungsweise keine grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Leistungsanspruchs zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung
6. keine bindende Entscheidung über den Leistungsanspruch beziehungsweise keine anderweitige Erledigung des Antrages zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung

Zur Auslegung von § 13 Abs. 3a SGB V wird der im Teilhaberecht für Menschen mit Behinderungen geltende § 18 SGB IX herangezogen.29 § 18 SGB IX wurde durch das Bundesteilhabegesetz (BTHG) vom 23.12.2016 in das SGB IX eingefügt, während § 13 Abs. 3a SGBV bereits durch das Patientenrechtegesetz (PatRechteG) vom 20.02.2013 in das SGB V integriert wurde.

5.6. Fallbeispiele

5.6.1. Bösgläubigkeit

Fallbeispiel 1 (Kopforthese):

• Der Patient P leidet an einer rechtsseitig abgeflachten Asymmetrie des Schädels (Plagiocephalus), einer Asymmetrie der Schädelbasis mit einer Differenz von zunächst 1,8 cm sowie einer lagerungsbedingten Abflachung des Hinterkopfes (Brachycephalus).
• Der Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie empfiehlt den Eltern die Durchführung einer "Helmtherapie".
• „Die Therapie mit einer Kopforthese (sog. Helmtherapie) zielt darauf, das schnelle Wachstum des Kopfes im Säuglingsalter bei noch nicht abschließend verknöcherten Wachstumsnähten mit Hilfe der Kopforthese in die gewünschte Richtung zu lenken, um auf diese Weise eine symmetrische Kopfform zu erhalten.“30
• Am 12.10.2016 beantragen die Eltern die Übernahme der Kosten für die Helmtherapie bei ihrer Krankenkasse.
• Die Krankenkasse holt ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein und informiert die Eltern hierüber.
• Der Medizinische Dienst verneint die Notwendigkeit einer Kopforthese.
• Mit Bescheid vom 23.11.2016 lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme mit der Begründung ab, der Nutzen einer Kopforthesenbehandlung sei bisher nicht nachgewiesen.
• Den dagegen erhobenen Widerspruch vom 09.12.2016 weist die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 02.02.2017 zurück. Darin führt sie aus, dass es sich bei der Kopforthesenbehandlung um eine neue Behandlungsmethode handele, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht befürwortet worden sei.
• P erhebt am 20.02.2017 Klage zum Sozialgericht.
• Am 03.03.2017 bestellen die Eltern des P verbindlich die Kopforthese zu einem Preis von 1.819,00 €. Die Behandlung dauert ca. 10 Monate und ist im Dezember 2017 abgeschlossen. P begehrt Erstattung der Kosten von 1.819,00 €.

Ergebnis:

• Die Krankenkasse muss die Kosten von 1.819,00 € erstatten.
• Über den Antrag des P vom 12.10.2016 hätte bis 16.11.2016 (5 Wochen) entschieden werden müssen. Der Bescheid erging jedoch erst am 23.11.2016. Der Antrag -Übernahme der Kosten für eine Kopforthese- gilt daher als genehmigt.
• P beschaffte sich die Kopforthese selbst und wandte hierfür Kosten von 1.819,00 € auf.
• Dass die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die Kopforthese zu Recht ablehnte, spielt keine Rolle. Zum Zeitpunkt der Beschaffung der Kopforthese am 03.03.2017 war der ablehnende Bescheid der Krankenkasse nicht bestandskräftig und das gerichtliche Verfahren nicht rechtskräftig abgeschlossen.

Abwandlung zu Fallbeispiel 1 (Kopforthese):

• Am 12.10.2017 beantragen die Eltern die Übernahme der Kosten für die Helmtherapie bei ihrer Krankenkasse.
• Die Krankenkasse holt ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein und informiert die Eltern hierüber.
• Der Medizinische Dienst verneint die Notwendigkeit einer Kopforthese.
• Mit Bescheid vom 23.11.2017 lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme mit der Begründung ab, der Nutzen einer Kopforthesenbehandlung sei bisher nicht nachgewiesen.
• P beauftragt einen Rechtsanwalt mit seiner Vertretung. Dieser erhebt am 09.12.2017 Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid. Diesen Widerspruch weist die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 02.02.2018 zurück. Darin führt sie aus, dass es sich bei der Kopforthesenbehandlung um eine neue Behandlungsmethode handele, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht befürwortet worden sei; zudem verweist die Krankenkasse auf 3 Entscheidungen des Bundessozialgerichtes vom 11.05.2017, wonach höchstrichterlich geklärt sei, dass ein Anspruch auf eine Kopforthese nicht bestehe.
• Der von P beauftragte Rechtsanwalt erhebt am 20.02.2018 Klage zum Sozialgericht.
• Am 03.03.2018 bestellen die Eltern des P verbindlich die Kopforthese zu einem Preis von 1.819,00 €. Die Behandlung dauert ca. 10 Monate und ist im Dezember 2018 abgeschlossen. P begehrt Erstattung der Kosten von 1.819,00 €.

Ergebnis:

• Die Krankenkasse muss die Kosten nicht erstatten.
• Zwar gilt der Antrag vom 12.10.2017 als genehmigt, da die Krankenkasse nicht innerhalb von 5 Wochen entschieden hat; der Bescheid erging erst am 23.11.2016.
• Allerdings war P zum Zeitpunkt der Beschaffung der Kopforthese am 03.03.2018 bösgläubig. Das Wissen des von ihm beauftragten Rechtsanwaltes wird P zugerechnet (Rechtsgedanke des § 166 BGB). Der anwaltliche Bevollmächtigte musste die aktuelle höchstrichterliche Rechtsprechung kennen und damit auch, dass das Bundessozialgericht am 11.05.2017 in mehreren Urteilen entschieden hatte, dass eine Kopforthesenbehandlung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.
• Aufgrund der Bösgläubigkeit im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung.31

5.6.2. Kein Sachleistungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion

Fallbeispiel 2 (Arzneimittel Fampyra)

• Patient P leidet unter einer zerebellaren Ataxie (einer Bewegungsstörung) bei kernspintomographisch nachgewiesener Kleinhirnatrophie.
• Am 24.02.2016 beantragte der Facharzt für Neurologie FA für P bei dessen Krankenkasse die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra im Off-Label-Use (Verwendung eines Arzneimittels außerhalb der genehmigten Anwendungsgebiete).
• Fampyra ist nur zur Behandlung der Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen.
• Die Krankenkasse beauftragte den Medizinischen Dienst und informierte hierüber am 26.02.2016 den P.
• Der Medizinische Dienst erstattete das Gutachten am 26.04.2016; mit Bescheid vom 17.05.2016 lehnte die Krankenkasse den Antrag ab. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 12.01.2017 zurück.
• P begehrt mit seiner Klage weiter die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra als Sachleistung. Das Medikament hat er sich nicht selbst beschafft.

Ergebnis:

• P hat keinen Sachleistungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse auf Versorgung mit dem Medikament Fampyra aufgrund Genehmigungsfiktion.
• Der Antrag auf Versorgung mit dem Medikament Fampyra gilt zwar als genehmigt; die Krankenkasse hat nicht innerhalb von 5 Wochen über den Antrag entschieden.
• Die Genehmigungsfiktion gibt dem P jedoch nur ein Recht auf zeitnahe Selbstbeschaffung verbunden mit dem Anspruch auf Erstattung der Kosten durch die Krankenkasse.
• Ob dem P ein Anspruch auf Versorgung mit dem Medikament Fampyra im Off-Label-Use zusteht, bleibt offen, da hierzu die Vorinstanzen keinen Sachverhalt festgestellt haben. Die Sache wird daher an die Vorinstanz zurückverwiesen.32

Zum Off-Label-Use:
Ausnahmsweise besteht ein Anspruch auf Versorgung mit einem Arzneimittel in einem Anwendungsgebiet, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt,
wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht,
wenn 2. keine andere Therapie verfügbar ist und
wenn 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann, § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V.33

5.6.3. Medizinische Rehabilitation

Fallbeispiel 3 (Elektrorollstuhl)

• Der 60-jährige Patient P leidet seit 2012 unter anderem an einem Zustand nach Oberschenkelamputation. Er ist mit einem handbetriebenem Rollstuhl mit E-Fix-Zusatzantrieb versorgt.
• P beantragt am 01.12.2014 bei seiner Krankenkasse K einen Elektrorollstuhl. Dem Antrag fügt er die ärztliche Verordnung über einen Elektrorollstuhl bei sowie einen Kostenvoranschlag eines zugelassenen Hilfsmittelerbringers für den begehrten Elektrorollstuhl B 500 über 3.199,30 €.
• Die Krankenkasse holt Auskünfte bei dem behandelnden Arzt sowie einen Erprobungsbericht bei dem Hilfsmittelerbringer ein; am 16.01.2015 beauftragt sie den Medizinischen Dienst mit einer gutachterlichen Stellungnahme.
• Das am 20.01.2015 erstellte Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass eine medizinische Indikation für den Elektrorollstuhl nicht gegeben ist. Mit Bescheid vom 27.01.2015 lehnt die Krankenkasse den Antrag ab. Den dagegen erhobenen Widerspruch weist die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 25.04.2015 zurück.

Ergebnis:

• Eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V ist nicht eingetreten, auch wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von 5 Wochen entschieden hat.
• § 13 Abs. 3a SGB V ist vorliegend nicht anwendbar, da es sich bei dem beantragten Elektrorollstuhl um eine Leistung zum Behinderungsausgleich und damit um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation handelt.
• Für die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a SGB V und damit einer Genehmigungsfiktion nach 5 Wochen hätte es sich bei dem Elektrorollstuhl dagegen um eine Leistung zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung handeln müssen, das heißt, der Elektrorollstuhl hätte im Rahmen einer medizinisch-therapeutischen Behandlung zum Einsatz kommen müssen.
• Für Leistungen der medizinischen Rehabilitation gilt nicht § 13 Abs. 3a SGB V, sondern es gelten §§ 14 bis 18 SGB IX. Danach muss die Krankenkasse innerhalb von zwei Monaten ab Antragseingang entscheiden, § 18 Abs. 1 SGB IX. Der Bescheid erging hier innerhalb dieser 2-Monats-Frist.
• Über den Antrag auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl kann mangels ausreichender Sachverhaltsermittlung nicht entschieden werden; die Sache wird daher an die Vorinstanz zurückverwiesen.34

5.6.4. Vorfestlegung, bestimmter Leistungsantrag

Fallbeispiel 4 (Psychotherapie)

• Patientin P beantragt bei ihrer Krankenkasse am 15.08.2016 (Eingang: 17.08.2016) die Übernahme der Kosten für Leistungen bei dem nicht zugelassenen Psychotherapeuten T. Im Antragsschreiben an die Krankenkasse formuliert P, dass sie die „Kostendeckungszusage für eine dringend notwendige, unaufschiebbare medizinische Leistung als Probatorik VT Einzel 5 a 50 Min. (a 100,55 Euro) Diagnose PTBS“ begehrt sowie: „Erstgesprächstermin ist für 2 prob. Sitzungen a 50 Min. bereits vereinbart.“. Zur Begründung führt sie weiter aus, dass sie eine große Anzahl von zugelassenen Praxen vergeblich angefragt habe.
• Die Krankenkasse lehnt den Antrag mit Bescheid vom 10.11.2016 ab; den dagegen erhobenen Widerspruch weist die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 26.01.2017 zurück.
• P beschafft sich die Leistungen bei T selbst; es erfolgen Sitzungen ab dem 06.10.2016 bis Juli 2018.
• P fordert Erstattung der von ihr aufgewendeten Kosten für T in Höhe von 4.406,36 €.

Ergebnis:

• P hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, auch wenn die Krankenkasse verspätet entschieden hat.
• P beantragte lediglich die Kostenübernahme für 5 probatorische Sitzungen bei T. Soweit sie mehr Leistungen in Anspruch genommen hat, für die sie nun Kostenerstattung begehrt, liegt kein Antrag vor, der als genehmigt gelten könnte.
• Ein Kostenerstattungsanspruch besteht aber auch nicht für die beantragten 5 probatorischen Sitzungen bei. P war auf die von ihr selbst beschafften Therapieleistungen und auf den nicht zugelassenen T im Zeitpunkt ihrer Antragstellung bereits „vorfestgelegt“, da sie schon vor der Antragstellung bei ihrer Krankenkasse zwei Behandlungstermine mit T vereinbart hatte. Die verspätete Entscheidung der Krankenkasse war daher nicht ursächlich für die Leistungsbeschaffung.
• Einen Sachverhalt für die Annahme einer unaufschiebbaren Leistung im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V stellte das Gericht nicht fest.35

5.6.5. Abgrenzung Sachleistung und Geldleistung

Fallbeispiel 5 (Hautstraffung/Liposuktion nach Gewichtsreduktion)

• Patientin P wohnt in Hrensko (Tschechische Republik) und arbeitet in Bad Schandau (Deutschland). P ist bei der deutschen Krankenkasse KK versichert.
• Nach einer massiven Gewichtsreduktion beantragt P am 01.09.2021 bei KK die Versorgung mit Hauststraffungsoperationen und Liposuktionen.
• KK veranlasst eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst und informiert P hierüber.
• Der Medizinische Dienst hält den Eingriff für nicht notwendig. KK lehnt den Antrag der P mit Bescheid vom 24.11.2021 ab. Den dagegen erhobenen Widerspruch weist KK mit Widerspruchsbescheid vom 29.01.2022 zurück.
• P erhebt Klage am 10.02.2022.
• P beschafft sich anschließend die beantragten Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen selbst. Hierfür schließt sie am 01.03.2022 mit der Klinik KL in Prag einen Vertrag und lässt die beantragten Operationen am 20.03.2022 in dieser Klinik in Prag durchführen. Hierfür wendet sie Kosten in Höhe von 23.123,00 € auf, die sie von KK erstattet verlangt.

Ergebnis:

• KK muss der P die aufgewendeten Kosten von 23.123,00 € erstatten.
• Der Antrag der P gilt als genehmigt. Der Antrag der P vom 01.09.2021 wurde nicht rechtzeitig, das heißt nicht innerhalb von 5 Wochen bis 06.10.2021 beschieden, sondern erst am 24.11.2021.
• Der Antrag der P war auf eine Naturalleistung (Versorgung mit Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen) gerichtet; nicht auf eine Geldleistung. Der Antrag war hinreichend bestimmt.
• P hat sich die Leistung nach Fristablauf selbst beschafft. Das durfte sie auch im Ausland.
• Dadurch sind P Kosten in Höhe von 23.123,00 € entstanden.
• P durfte die beantragten Leistungen für erforderlich halten. Die beantragten Leistungen lagen auch nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.
• Zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung war das Verfahren über den Antrag der P noch nicht rechtskräftig abgeschlossen. P war daher nicht „bösgläubig“, als sie sich die Leistung selbst beschaffte.
  nachgebildet: BSG vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R

Es ist kein Fall des § 13 Abs. 4 SGB V, da P eine Naturalleistung beantragte. Dabei spielt es keine Rolle, ob P bei Stellung des Antrages beabsichtigte, die Behandlung in Deutschland oder in der Tschechischen Republik durchführen zu lassen.36

6. Kostenerstattung bei Krankenbehandlung im EU-Ausland (sowie EWR und Schweiz), § 13 Abs. 4 SGB V

6.1. Grundlagen

§ 13 Abs. 4 SGB V gibt den Versicherten das Recht, Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen.

Wie unter Ziffer 2 dargelegt, gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Versicherte können mit der europäischen Krankenversicherungskarte (die sich auf der Rückseite der deutschen Gesundheitskarte befindet) bei einem Aufenthalt in der EU einschließlich EWR und Schweiz bei den Leistungserbringern vor Ort die in dem jeweiligen Staat vorgesehenen Dienste der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen, wenn eine medizinische Versorgung notwendig werden sollte (zum Beispiel bei einem Unfall, bei Zahnschmerzen, bei einer Infektion und Ähnlichem). Diese Option meint § 13 Abs. 4 SGB V nicht.

§ 13 Abs. 4 SGB V eröffnet die Möglichkeit der Kostenerstattung sowohl bei unerwarteten medizinischen Versorgungen anlässlich eines EU-Aufenthaltes als auch bei gezielten Auslandsbehandlungen. Anstelle der Dienst- oder Sachleistung (im Inland oder EU-Ausland) können Versicherte den Weg der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V wählen, also sich eine Leistung im EU-Ausland selbst beschaffen und die Erstattung der Kosten bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen von ihrer Krankenkasse verlangen. Dies folgt aus den europarechtlichen Vorschriften.

Die Möglichkeit der Kostenerstattung ist ausgeschlossen, wenn Behandlungen im anderen Staat auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten sind oder Behandlungen aufgrund eines Erstattungsverzichtsabkommens nicht der Erstattung unterliegen.

Die Regelung gilt nicht für sonstige Staaten, also Staaten außerhalb von EU, EWR und Schweiz.

Krankenhausleistungen sind von § 13 Abs. 4 SGB V ebenfalls nicht umfasst; für diese gilt eine Sonderregelung in § 13 Abs. 5 SGB V (siehe dort).

Erstattungsfähig sind ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Zahnersatz, kieferorthopädische Behandlungen, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen bei Beachtung der besonderen leistungsrechtlichen Voraussetzungen, wie Antragstellung, ärztliche Verordnung und so weiter nach inländischem Recht.

6.2. Erstattungsanspruch

Im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 4 SGB V dürfen nur „zugelassene“ Leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Das sind Leistungserbringer, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind.

Erstattet werden Kosten für Behandlungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Zudem müssen die gesetzlichen Verfahrensvorschriften eingehalten worden sein und die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen müssen vorliegen, wie bei einer Inanspruchnahme im Inland (zum Beispiel: Antragstellung, ärztliche Verordnung, Heil- und Kostenplan, Einholung einer Genehmigung, Begutachtung durch den MDK, und so weiter).

Der Erstattungsanspruch ist der Höhe nach begrenzt, und zwar auf den Betrag, den die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte.

Ausnahmsweise kann die Krankenkasse die Kosten einer erforderlichen Behandlung in voller Höhe übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist, § 13 Abs. 4 S. 6 SGB V. Dies ist dann der Fall, wenn die Erkrankung nicht im Inland behandelt werden kann. Steht im Inland dagegen eine Behandlungsmethode, wenn auch eine andere, zur Verfügung, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, gilt die Begrenzung des Erstattungsanspruchs.37

Eine Kostenerstattung darf nicht grundsätzlich mit der Begründung abgelehnt werden, dass eine Behandlung auch im Inland möglich gewesen wäre.

6.3. Verfahren

Das Verfahren der Kostenerstattung ist in einer Satzung der Krankenkasse zu regeln. Für Verwaltungskosten sind dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen und vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen.

Der Erstattungsbetrag wird in Form einer Vergleichsberechnung (das, was die Krankenkasse im Inland für die Sachleistung unter Berücksichtigung von Festbeträgen, Rabatten, Zuzahlungen und dergleichen zu zahlen hätte) ermittelt.

6.4. Fallbeispiele

Fallbeispiel 1 (Zahnersatz)

• Patientin P beantragt im Juni 2004 bei ihrer Krankenkasse eine zahnprothetische Versorgung. Diesem Antrag fügt sie einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes D mit Sitz in Deutschland bei. Die Krankenkasse genehmigt diese Versorgung am 15.07.2006.
• P lässt diese genehmigte Versorgung jedoch nicht durchführen.
• P wendet sich im März 2006 an den Zahnarzt T in der Tschechien Republik. Am 25.03.2006 versorgt der tschechische Zahnarzt T die P mit Zahnersatz; P bezahlt an T 1.810,00 €.
• Am 06.04.2006 reicht P die mit „Kostenvoranschlag/Rechnung“ bezeichnete Rechnung des T vom 11.03.2006 über 1.810,00 € bei ihrer Krankenkasse ein.
• Die Krankenkasse lehnt die Erstattung der Kosten von 1.810,00 € mit Bescheid vom 31.05.2006 ab. Den dagegen erhobenen Widerspruch weist die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 21.07.2006 zurück. P erhebt Klage zum Sozialgericht.

Ergebnis:

• P kann hier nicht Erstattung der Kosten für die zahnprothetische Versorgung in der Tschechischen Republik verlangen. Es wäre auch in Deutschland kein Primärleistungsanspruch der P gegenüber ihrer Krankenkasse gegeben.
• Ein Anspruch auf einen befundbezogenen Festzuschuss bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz besteht nur in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer anerkannten Methode entspricht, § 55 Abs. 1 SGB V.
• Hierfür ist ein konkretes Verfahren vorgesehen, und zwar wie folgt:
  • 1. Der Vertragszahnarzt erstellt vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan.
  • 2. Der Heil- und Kostenplan beinhaltet den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten.
  • 3. Im Heil- und Kostenplan müssen Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes gemacht werden.
  • 4. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen.
  • 5. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.
  • 6. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund.
  • 7. Bei Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse ein neuer Heil- und Kostenplan als Änderungsantrag vorzulegen.
  • 8. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird.
  • 9. § 87 Abs. 1a SGB V, Abschnitt 1 und 2 der Anlage 2 zum BMZ-Z (Bundesmantelvertrag-Zahnärzte)
• Die ursprünglich genehmigte zahnprothetische Versorgung kann nicht Grundlage der Versorgung bei T sein. Sowohl der Behandler als auch die Behandlung selbst unterscheiden sich von dem ursprünglichen und genehmigten Heil- und Kostenplan des D. Zudem waren seit der Bewilligung mehr als 6 Monate verstrichen.38

Bei einer Leistungsbeschaffung im EU-Ausland müssen daher alle in Deutschland für eine Leistungsgewährung vorgesehenen Schritte durchlaufen werden und alle Voraussetzungen erfüllt sein.

Fallbeispiel 2 (ambulante medizinische Vorsorge in einem anerkannten Kurort)

• Patientin P, 1964 geboren, leidet an Erschöpfung, LWS-Beschwerden und Hypertonie mit Linksherzhypertrophie. Die behandelnde Hausärztin regt die Gewährung von Leistungen in Form einer ambulanten Vorsorgemaßnahme in einem anerkannten Kurort an.
• P beantragt daraufhin unter Einreichung der Anregung der behandelnden Hausärztin eine ambulante Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort, und zwar im Kurort T in Italien bei ihrer Krankenkasse KK.
• KK bewilligt am 01.08.2018 den Antrag. KK weist P darauf hin, dass KK die Kosten der Arznei-, Verband- und Kurmittel in voller Höhe übernimmt, soweit es sich um Leistungen handelt, die generell über die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden können; zu allen sonstigen Kosten wie Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Fahrtkosten zahlt KK einen pauschalen Zuschuss in Höhe von 100,- Euro.
• P bucht über den Anbieter K eine ambulante Vorsorgeleistung im Kurort T in Italien für den Zeitraum 29.10.2018 bis 18.11.2018. In der verbindlichen Buchungsbestätigung vom 14.09.2018 stellt Anbieter K der P für 20 Übernachtungen im Einzelzimmer Standard mit Vollpension 798,- Euro abzüglich des Kassenanteils i. H. v. 100,- Euro in Rechnung. Die P überweist den Betrag i. H. v. 698,- Euro am 21.09.2018 an Anbieter K.
• Am 19.09.2018 unterschreibt P den von Anbieter K übersandten „Behandlungsvertrag“. Die entstandenen Kosten der ambulanten Vorsorgeleistung sollen nach Kurende von der P an Anbieter K überwiesen werden.
• Am 29.10.2018 verordnet Arzt D in T der P diverse Anwendungen, die im Therapiezentrum Z im Zeitraum 29.10.2018 bis 18.11.2018 durchgeführt werden.
• Der Anbieter K stellt der Klägerin die Kuranwendungen, darunter 17x klassische Massage, 6x Krankengymnastik Gruppe und so weiter, in Höhe von insgesamt 2.040,07 Euro zuzüglich kurärztlicher Leistung in Höhe von 56,76 Euro in Rechnung. P bezahlt die Rechnung am 30.01.2019.
• KK lehnt den Antrag der P auf Erstattung der Aufwendungen in Höhe von 2.040,07 Euro und 56,76 Euro mit Bescheid vom 17.07.2019 ab. Den dagegen erhobenen Widerspruch weist die KK mit Widerspruchsbescheid vom 16.04.2020 zurück. P erhebt Klage zum Sozialgericht und verlangt Erstattung der von ihr aufgewandten und an Anbieter K gezahlten Kosten.

Ergebnis:

• P hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten.
  Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung in Deutschland voraus.
• Die Leistungserbringer im EU-Ausland müssen zwar nicht zugelassen im Sinne des SGB V sein. Es dürfen jedoch nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind.
• Vertragspartner der P ist der Anbieter K. Dieser ist jedoch kein berechtigter Leistungserbringer.
• Das Therapiezentrum Z wäre zwar ein berechtigter Leistungserbringer. Mit dem Therapiezentrum Z hat P jedoch keinen Behandlungsvertrag geschlossen.39

Auch dieser Fall macht deutlich, dass der Beschaffungsweg nach deutschem Recht eingehalten werden muss, denn eine Kostenerstattung für die Inanspruchnahme von Leistungserbringern im EU-Ausland kann nur anstelle der Dienst- oder Sachleistung verlangt werden.

Fallbeispiel 3 (Augenoperation)

• Patientin P leidet unter einem Keratokonus an beiden Augen (eine kugelförmige Vorwölbung der Hornhaut mit einer irregulären Hornhautkrümmung und einer zu geringen Hornhautstabilität).
• P möchte von dem in Österreich praktizierenden Augenarzt A einen Eingriff durch eine ambulante CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation vornehmen lassen.
• P beantragt daher am 19.09.2015 bei ihrer Krankenkasse KK die Kostenübernahme für diesen Eingriff.
• KK leitet den Antrag an den Medizinischen Dienst zur Stellungnahme weiter und informiert die P hierüber am 02.10.2015.
• Der Medizinische Dienst verweist darauf, dass der Gemeinsame Bundesausschuss bisher noch keine Empfehlung für diese Therapie abgegeben hat und dass auch keine ausreichende Studienlage für die beantragte Operation vorliegt.
• KK lehnt den Antrag der P mit Bescheid vom 11.11.2015 ab.
• P hat die beantragte Operation am rechten Auge bereits am 19.10.2015 durchführen lassen; die beantragte Operation am linken Auge erfolgt am 14.12.2015.
• P wendet jeweils 3.000,00 € für jede Operation auf.
• Den vom P fristgerecht erhobenen Widerspruch weist KK mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.2016 zurück.
• P erhebt Klage zum Sozialgericht und verlangt Erstattung der Kosten von 2x 3.000,00 €.

Ergebnis:

• P hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten.
• KK hat zwar nicht innerhalb von 5 Wochen entschieden. § 13 Abs. 3a SGB V ist jedoch nicht anwendbar und eine Genehmigung nicht fingiert, da die P Kostenerstattung und damit eine Geldleistung geltend macht.
• Aus diesem Grunde ist auch nicht entscheidungserheblich, dass P die Operation am rechten Auge bereits am 19.10.2015 hat durchführen lassen und damit vor Ablauf der Entscheidungsfrist der KK, was eine Ursächlichkeit zwischen verspäteter Entscheidung der KK und den Aufwendungen der P ausschließt.
• Ein Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V besteht jedoch ebenfalls nicht. Eine Versorgung mit der beantragten CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation ist im deutschen Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorgesehen und wird daher von der Krankenkasse nicht als Sachleistung erbracht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat für diese neue Behandlungsmethode keine Empfehlung abgegeben. Da ein Kostenerstattungsanspruch nur anstelle einer Dienst- oder Sachleistung besteht, können der P die aufgewendeten Kosten nicht erstattet werden.40

7. Kostenerstattung bei Krankenhausbehandlung im EU-Ausland (sowie EWR und Schweiz), § 13 Abs. 5 SGB V

Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V können abweichend von Absatz 4 in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden.

Krankenhausbehandlung umfasst dabei alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Sie kann vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht werden.

Die Krankenkasse darf die Zustimmung versagen, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

Im Übrigen gelten die Regelungen des § 13 Abs. 4 SGBV (siehe dort – Erstattungsanspruch, Verfahren).

Fallbeispiel 1 (Herzoperation)

• Patient P leidet unter einer Herzerkrankung. In den Jahren 1982 und 1992 waren dem P in einer Klinik des französischen staatlichen Gesundheitsdienstes KFG bioprothetische Aortenklappen (Transplantate von verstorbenen Organspendern) eingesetzt worden. Die Krankenkasse KK des P hatte diese Kosten in vollem Umfang getragen.
• Im Juli 2005 wird bei P eine Aorteninsuffizienz festgestellt. Nach einer Untersuchung im September 2005 zeigt sich, dass eine dritte Aortenklappenoperation erforderlich ist.
• P beantragt bei KK die Kostenübernahme für diese -risikobehaftete- Operation, die wieder in der französischen Klinik KFG durchgeführt werden soll. Zur Begründung führt P weiter an, dass er seit über 40 Jahren in der Klinik KFG bekannt ist und dass er großes Vertrauen in die Ärzte dieser Klinik hat.
• Mit Bescheid vom 03.11.2005 bewilligt KK die Kosten der Krankenhausbehandlung in der Klinik KFG „anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung“ und beschränkt die Kostenerstattung auf die deutschen Sätze in einem vergleichbaren Vertragskrankenhaus mit Abzügen für Zuzahlungen und Verwaltungskosten. KK begründet dies damit, dass nach der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes die Operation auch in Deutschland in der Klinik D durchgeführt werden kann.
• P erhebt hiergegen Widerspruch.
• In der Zeit vom 25.11.2005 bis 04.12.2005 wird die geplante Behandlung in der Klinik KFG durchgeführt. P bezahlt hierfür 36.595,12 €.
• KK erstattet dem P 23.990,38 €; dabei geht KK von vergleichbaren Kosten in Deutschland von 24.110,38 € aus und zieht hiervon eine von P zu leistende Zuzahlung in Höhe von 90,00 € sowie eine Verwaltungskostenpauschale von 30,00 € ab.
• Den Widerspruch weist KK mit Widerspruchsbescheid vom 29.01.2006 zurück. Am 11.02.2007 erhebt P Klage zum Sozialgericht.

Ergebnis:

• P hat Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der Vergütung, wie sie KK bei Erbringung als Sachleistung in Deutschland zu tragen gehabt hätte, das bedeutet in Höhe von 23.990,38 € (vergleichbare Behandlungskosten 24.110,38 € abzüglich Zuzahlung 90,00 € abzüglich Verwaltungskistenpauschale 30,00 €). Der Bescheid der KK ist zu Recht ergangen.
• Ein weitergehender Anspruch steht P nicht zu.
• Ein Fall von § 13 Abs. 5 in Verbindung mit § 13 Abs. 4 S. 6 SGB V liegt nicht vor.
• Nach § 13 Abs. 4 S. 6 SGB V kann die KK die Kosten einer erforderlichen Behandlung ganz übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist. Eine gleichwertige Behandlung, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach, insbesondere ein bioprothetischer Aortenklappenersatz, hätte im November/Dezember 2005 jedenfalls in der Klinik D in Deutschland durchgeführt werden können.
• Aus der Bewilligung der Krankenhausbehandlung in der Klinik KFG kann nicht geschlossen werden, dass die KK zur Kostenerstattung in voller Höhe verpflichtet ist. Die Bewilligung der von P begehrten Leistung begrenzt auf die in Deutschland zu tragenden Sätze bei einer Behandlung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus war ersichtlich ein Entgegenkommen der KK.41

8. Weitere Ansprüche bei Behandlung im EU-Ausland, § 13 Abs. 6 SGB V

Begibt sich ein Versicherter zu einer ambulanten Behandlung oder zu einer von der Krankenkasse genehmigten Krankenhausbehandlung ins EU-Ausland einschließlich EWR und Schweiz, ruht ein gegebenenfalls bestehender Anspruch auf Krankengeld nicht. Diese Regelung ist erforderlich, da § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V ein Ruhen des Anspruchs auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V anordnet, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten. Zum Ausland gehören auch EU-Staaten einschließlich EWR und Schweiz.

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen.

Fallbeispiel (Krankengeld)

• Patient P leidet unter einer Herzerkrankung. In den Jahren 1982 und 1992 waren dem P in einer Klinik des französischen staatlichen Gesundheitsdienstes KFG bioprothetische Aortenklappen (Transplantate von verstorbenen Organspendern) eingesetzt worden. Die Krankenkasse KK des P hatte diese Kosten getragen.
• Im Juli 2005 wird bei P eine Aorteninsuffizienz festgestellt. Nach einer Untersuchung im September 2005 zeigt sich, dass eine dritte Aortenklappenoperation erforderlich ist.
• P beantragt bei KK die Kostenübernahme für diese Operation, die wieder in der französischen Klinik KFG durchgeführt werden soll.
• Mit Bescheid vom 03.11.2005 bewilligt KK die Kosten der Krankenhausbehandlung in der Klinik KFG „anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung“ und beschränkt die Kostenerstattung auf die deutschen Sätze in einem vergleichbaren Vertragskrankenhaus mit Abzügen für Zuzahlungen und Verwaltungskosten.
• In der Zeit vom 25.11.2005 bis 04.12.2005 wird die geplante Behandlung in der Klinik KFG durchgeführt.
• P bezieht seit August 2005 Krankengeld und fragt sich, ob er Krankengeld auch während des stationären Aufenthaltes in der KFG Klinik in Frankreich erhält.

Ergebnis:

• P erhält auch während des stationären Aufenthaltes in der KFG Klinik in Frankreich zur Durchführung der Aortenklappenoperation weiterhin Krankengeld von KK. Die Krankenhausbehandlung ist von der KK genehmigt worden.

• 1. BSG vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R
• 2. BSG vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R
• 3. BSG vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R
• 4. vgl. BSG vom 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R
• 5. vgl. BSG vom 23.07. 2002, B 3 KR 66/01 R
• 6. vgl. BSG vom 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R
• 7. vgl. BSG vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R
• 8. vgl. LSG Berlin-Brandenburg vom 05.11.2021, L 26 KR 8/20
• 9. vgl. BSG vom 07.10.2010, B 3 KR 5/10 R
• 10. Deutscher Bundestag Drucksache 17/10488, S. 32
• 11. Deutscher Bundestag Drucksache 17/10488, S. 32
• 12. Deutscher Bundestag Drucksache 17/10488, S. 32
• 13. vgl. BSG vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R; BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
• 14. vgl. BSG vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R
• 15. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 16. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 17. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 18. vgl. BSG vom 11.09.2018, B 1 KR 1/18 R
• 19. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 20. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 21. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 22. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 23. vgl. BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
• 24. BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
• 25. vgl. BSG vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R
• 26. vgl. BSG vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R
• 27. vgl. BSG vom 10.04.2008, B 3 KR 14/07 R
• 28. vgl. BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
• 29. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 30. LSG Berlin-Brandenburg vom 15.03.2023, L 9 KR 357/20
• 31. vgl. LSG Berlin-Brandenburg vom 15.03.2023, L 9 KR 357/20
• 32. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 33. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
• 34. vgl. BSG vom 15.03.2018, B 3 KR 12/17 R
• 35. vgl. BSG vom 25.03.2021, B 1 KR 22/20 R
• 36. so BSG vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R
• 37. vgl. BSG vom 16.06.1999, B 1 KR 4/98 R
• 38. vgl. BSG vom 30.06.2009, B 1 KR 19/08 R
• 39. vgl. LSG Berlin-Brandenburg vom 07.03.2023, L 28 KR 148/23
• 40. vgl. BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R
• 41. vgl. BSG vom 17.02.2010, B 1 KR 14/09 R

Literaturverzeichnis

Zitierte Literatur: 

• Deutscher Bundestag Drucksache 17/10488

Rechtsprechung: 

BSG vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R
BSG vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R
BSG vom 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R
BSG vom 23.07. 2002, B 3 KR 66/01 R
BSG vom 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R
BSG vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R
LSG Berlin-Brandenburg vom 05.11.2021, L 26 KR 8/20
BSG vom 07.10.2010, B 3 KR 5/10 R
BSG vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R
BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
BSG vom 11.09.2018, B 1 KR 1/18 R
BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
BSG vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R
BSG vom 10.04.2008, B 3 KR 14/07 R
BSG vom 10.03.2022, B 1 KR 6/21 R
BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
LSG Berlin-Brandenburg vom 15.03.2023, L 9 KR 357/20
LSG Berlin-Brandenburg vom 15.03.2023, L 9 KR 357/20
BSG vom 15.03.2018, B 3 KR 12/17 R
BSG vom 25.03.2021, B 1 KR 22/20 R
BSG vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R
BSG vom 16.06.1999, B 1 KR 4/98 R
BSG vom 30.06.2009, B 1 KR 19/08 R
LSG Berlin-Brandenburg vom 07.03.2023, L 28 KR 148/23
BSG vom 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R
BSG vom 17.02.2010, B 1 KR 14/09 R